Jakość próbki a wiarygodność wyniku - hemoliza, lipemia i ikteria

Nie każda próbka, która trafia do analizatora, zachowuje właściwości materiału pobranego bezpośrednio od pacjenta. Hemoliza, lipemia i ikteria mogą wpływać na oznaczenia laboratoryjne na różne sposoby – zmieniając rzeczywisty skład próbki, zakłócając reakcję analityczną lub wpływając na pomiar sygnału przez analizator.

Co istotne, obecność interferencji nie oznacza automatycznie, że wszystkie wyniki z danej próbki są niewiarygodne. Jej znaczenie zależy od rodzaju i nasilenia interferencji, oznaczanego parametru oraz zastosowanej metody analitycznej.

Hemoliza – nie tylko zmiana koloru próbki

Hemoliza oznacza uszkodzenie erytrocytów i uwolnienie ich zawartości do osocza lub surowicy. W próbce widoczna jest jako różowe lub czerwone zabarwienie, ale jej znaczenie nie ogranicza się do wyglądu materiału.

W praktyce należy rozróżnić hemolizę in vitro, która powstaje podczas pobrania lub postępowania z próbką, od hemolizy in vivo, będącej elementem procesu chorobowego pacjenta. Na podstawie samego wyglądu materiału ich rozróżnienie nie zawsze jest możliwe. 

Jak hemoliza wpływa na wynik?

Mechanizmów jest kilka.

Po pierwsze, z uszkodzonych erytrocytów uwalniane są składniki znajdujące się wewnątrz komórek w innych stężeniach lub aktywnościach niż w osoczu czy surowicy. Dotyczy to m.in. LDH, AST, fosforanów oraz potasu.

Wpływ hemolizy na wynik potasu jest jednak silnie zależny od gatunku, a u psów także od fenotypu erytrocytów. U większości psów dojrzałe erytrocyty zawierają stosunkowo mało potasu, dlatego niewielka hemoliza nie musi powodować znacznej pseudohiperkaliemii. Wyjątkiem są m.in. niektóre psy ras pochodzenia azjatyckiego, takie jak Akita czy Shiba Inu, u których występuje fenotyp erytrocytów o wysokiej zawartości potasu. W takiej sytuacji hemoliza lub przedłużony kontakt osocza z komórkami może powodować bardzo duży wzrost oznaczanego stężenia potasu.

U innych gatunków, m.in. koni, wielbłądowatych czy świń, wysokie stężenie potasu w erytrocytach sprawia, że hemoliza może mieć szczególnie duży wpływ na wynik tego parametru. 

Po drugie, wolna hemoglobina silnie pochłania światło. W metodach wykorzystujących pomiar absorbancji może więc nakładać się na sygnał właściwej reakcji analitycznej. W zależności od metody wynik może zostać zawyżony, zaniżony albo stać się niemożliwy do wiarygodnego oznaczenia. Hemoglobina może także bezpośrednio wpływać na przebieg niektórych reakcji chemicznych.

Dlatego nie można przyjąć prostej zasady, że „hemoliza podwyższa wyniki”. Dla jednego parametru dominujące będzie uwolnienie składnika z erytrocytów, dla innego – interferencja optyczna lub chemiczna. 

Lipemia – nie każda mętna próbka oznacza błąd przedanalityczny

Lipemia jest związana przede wszystkim ze zwiększoną zawartością lipoprotein bogatych w trójglicerydy i powoduje zmętnienie surowicy lub osocza. 

Najczęściej ma charakter poposiłkowy, dlatego – o ile stan pacjenta na to pozwala i wymagania konkretnego badania nie są inne – pobranie materiału od pacjenta na czczo może ograniczyć ryzyko lipemii. Utrzymująca się lipemia u pacjenta na czczo może jednak wynikać z procesu chorobowego i sama w sobie stanowić istotną informację kliniczną. 

Nie każdą lipemię należy więc traktować jako „źle pobraną próbkę”. 

Dlaczego lipemia zakłóca oznaczenia? 

Duża ilość cząstek lipidowych może wpływać na sposób przechodzenia i rozpraszania światła w próbce. Ma to szczególne znaczenie w metodach fotometrycznych, gdzie analizator ocenia zmianę absorbancji. 

Lipemia może także powodować tzw. efekt wypierania fazy wodnej. Analit znajduje się głównie w wodnej części osocza, natomiast zwiększona zawartość lipidów zmniejsza jej względny udział w próbce. W zależności od zastosowanej metody może to prowadzić m.in. do zaniżenia wyników niektórych elektrolitów. 

Silnie lipemiczne próbki są również bardziej podatne na hemolizę. Zmiany właściwości osocza i środowiska otaczającego erytrocyty mogą zwiększać ich podatność na uszkodzenie podczas przechowywania i obróbki próbki. W efekcie w jednym materiale mogą nakładać się na siebie dwa niezależne źródła interferencji – lipemia i hemoliza.

Ikteria – informacja kliniczna, która może jednocześnie przeszkadzać w pomiarze 

U psów i kotów żółte zabarwienie surowicy lub osocza najczęściej jest związane ze wzrostem stężenia bilirubiny i stanowi istotną informację kliniczną. 

Nie u każdego gatunku żółte zabarwienie próbki musi jednak oznaczać hiperbilirubinemię. U ptaków żółty odcień osocza może wynikać z obecności karotenoidów pochodzących z diety, natomiast żółtaczka związana ze wzrostem bilirubiny występuje u nich znacznie rzadziej niż u ssaków, ponieważ głównym barwnikiem żółciowym ptaków jest biliwerdyna. 

Bilirubina ma własne właściwości spektralne i może wpływać na oznaczenia wykorzystujące pomiar optyczny. Może także uczestniczyć w reakcjach chemicznych zachodzących podczas oznaczenia. 

W zależności od metody i nasilenia ikterii skutkiem może być zawyżenie lub zaniżenie niektórych wyników. Wpływ ten jest zależny od konkretnej metody analitycznej, dlatego nie można stworzyć jednej uniwersalnej listy parametrów „niewiarygodnych w próbce ikterycznej”.

Dlaczego z tej samej próbki jeden wynik można wydać, a innego nie? 

Wpływ hemolizy, lipemii i ikterii jest zależny od metody.

Dlatego ta sama próbka może być odpowiednia do oznaczenia jednego parametru, ale nie pozwalać na wiarygodne oznaczenie innego. 

Znaczenie ma również stopień interferencji. Niewielka hemoliza może nie mieć istotnego wpływu na część parametrów, podczas gdy przy silnej hemolizie wyniki niektórych oznaczeń mogą nie nadawać się do interpretacji. 

Z tego powodu decyzja o wykonaniu badania lub możliwości wydania wyniku jest podejmowana dla konkretnego parametru i konkretnej metody, a nie wyłącznie na podstawie tego, że próbka jest np. hemolityczna czy lipemiczna. 

Lato i zima – temperatura również jest częścią preanalityki

Warunki przechowywania próbki przed odbiorem przez kuriera mają szczególne znaczenie w okresach skrajnych temperatur. 

Zimą – największym zagrożeniem jest zamarznięcie krwi pełnej 

Zamarznięcie próbki krwi pełnej prowadzi do uszkodzenia błon komórkowych i masywnej hemolizy podczas rozmrażania. Proces ten jest nieodwracalny – ponowne ogrzanie próbki nie przywraca jej pierwotnych właściwości. Z tego względu krwi pełnej nie należy dopuszczać do zamarznięcia. 

Latem – problemem jest przegrzanie materiału 

Wysoka temperatura przyspiesza procesy metaboliczne i degradacyjne zachodzące w próbce. Ma to szczególne znaczenie w przypadku materiału, który przez dłuższy czas pozostaje w kontakcie z komórkami. 

Próbki przed odbiorem nie powinny więc pozostawać w miejscu narażonym na wysoką temperaturę lub bezpośrednie działanie promieni słonecznych. W przypadku materiału przeznaczonego do badań biochemicznych szczególnie ważne jest wcześniejsze prawidłowe przygotowanie i oddzielenie surowicy lub osocza od elementów morfotycznych. 

W okresach wysokich temperatur pomocne może być chłodzenie materiału przed odbiorem. Należy jednak uważać na bezpośredni kontakt próbki z zamrożonym wkładem chłodzącym. Miejscowe oddziaływanie bardzo niskiej temperatury może doprowadzić do częściowego zamarznięcia próbki, szczególnie jeśli objętość materiału jest mała. W przypadku krwi pełnej może to skutkować hemolizą. Próbkę i zamrożony wkład warto więc od siebie odseparować, np. materiałem izolującym. 

Po przekazaniu materiału kurierowi transport odbywa się w kontrolowanych warunkach chłodniczych – dlatego po stronie lecznicy kluczowy pozostaje okres pomiędzy pobraniem a odbiorem próbki.

Nie każdą próbkę z interferencją trzeba od razu odrzucić

Hemoliza, lipemia czy ikteria nie są równoznaczne z automatycznym brakiem możliwości wykonania badań.

Co można zrobić przed pobraniem i po nim?

Ryzyka nie da się wyeliminować całkowicie, ale część interferencji można znacząco ograniczyć:

Jakość próbki jest elementem interpretacji wyniku 

Hemoliza, lipemia i ikteria nie są jedynie cechami wyglądu materiału. Mogą zmieniać rzeczywisty skład próbki, wpływać na przebieg reakcji analitycznej albo zakłócać sposób, w jaki analizator mierzy jej efekt. 

Dlatego informacja o jakości materiału powinna być traktowana jako część interpretacji wyniku – szczególnie wtedy, gdy rezultat nie pasuje do obrazu klinicznego pacjenta. 

W przypadku nieoczekiwanych wyników warto brać pod uwagę nie tylko proces chorobowy, ale również możliwość wystąpienia interferencji przedanalitycznej lub analitycznej. W niektórych sytuacjach najlepszym sposobem na rozstrzygnięcie wątpliwości pozostaje ponowne pobranie prawidłowo przygotowanej próbki.