Jedną z częstszych trudności diagnostycznych w rozpoznawaniu zakażeń układu moczowego są sytuacje, w których wynik badania ogólnego moczu nie jest zgodny z wynikiem posiewu. W praktyce laboratoryjnej można spotkać zarówno próbki, w których w osadzie widoczne są bakterie pomimo ujemnego wyniku posiewu, jak i przypadki dodatniego posiewu przy braku wyraźnych zmian zapalnych w badaniu ogólnym moczu.
Takie rozbieżności nie zawsze świadczą o błędzie laboratoryjnym. Wynikają one przede wszystkim z faktu, że badanie ogólne moczu i badanie bakteriologiczne oceniają zupełnie różne cechy próbki oraz wykorzystują odmienne metody diagnostyczne.
Prawidłowa interpretacja wyniku wymaga więc zawsze analizy obu badań łącznie z objawami klinicznymi pacjenta.
Jakie elementy badania ogólnego moczu warto uwzględnić podczas interpretacji posiewu?
Analizując wynik posiewu moczu oraz ewentualnie wyizolowane drobnoustroje, należy zawsze zestawić go z wynikami badania ogólnego moczu. Szczególną uwagę warto zwrócić na:
- ciężar właściwy moczu – przy niskim ciężarze właściwym mocz jest bardziej rozcieńczony, dlatego nawet niewielka liczba leukocytów czy bakterii w osadzie może mieć znaczenie diagnostyczne. Parametr ten należy uwzględniać podczas interpretacji zarówno badania ogólnego moczu, jak i wyniku posiewu;
- obecność leukocytów (pyuria) – ich zwiększona liczba świadczy o toczącym się stanie zapalnym, jednak należy pamiętać, że nie każda leukocyturia jest związana z infekcją bakteryjną;
- pH moczu – podwyższone wartości mogą występować przy zakażeniach wywołanych przez bakterie rozkładające mocznik, takie jak Proteus mirabilis, Klebsiella spp. czy niektóre gatunki Staphylococcus spp. Należy jednak pamiętać, że na pH moczu wpływają również inne czynniki.
- obecność azotynów – wskazuje na obecność bakterii zdolnych do redukcji azotanów do azotynów, najczęściej pałeczek z rodziny Enterobacterales (np. Escherichia coli). Ujemny wynik nie wyklucza jednak zakażenia, ponieważ przy krótkim czasie zalegania moczu w pęcherzu bakterie mogą nie zdążyć wytworzyć wykrywalnej ilości azotynów;
- obecność bakterii w osadzie moczu;
- krwiomocz – może towarzyszyć zakażeniom dróg moczowych, ale również kamicy, nowotworom czy urazom;
- obecność kryształów – niektóre rodzaje kryształów mogą być związane ze zmianami pH wywołanymi przez określone bakterie.
Najbardziej oczekiwane są sytuacje, gdy obraz kliniczny pacjenta, wynik badania ogólnego moczu oraz wynik posiewu są ze sobą zgodne. W większości przypadków wyniki obu badań wzajemnie się uzupełniają i prowadzą do jednoznacznych wniosków diagnostycznych.
Zdarzają się jednak sytuacje, w których wynik badania ogólnego moczu pozostaje w sprzeczności z wynikiem posiewu. Aby zrozumieć, dlaczego dochodzi do takich rozbieżności, warto najpierw zadać sobie kilka ważnych pytań.
Co właściwie porównujemy? Różnice pomiędzy badaniem ogólnym moczu a posiewem.
Badanie ogólne moczu i badanie bakteriologiczne opierają się na zupełnie różnych metodach diagnostycznych.
Badanie ogólne obejmuje między innymi mikroskopową ocenę niebarwionego osadu moczu. Diagnosta ocenia elementy komórkowe, kryształy, wałeczki oraz ewentualną obecność struktur przypominających bakterie.
Posiew moczu jest natomiast badaniem hodowlanym. Aby uzyskać wynik dodatni, muszą zostać spełnione dwa podstawowe warunki:
- W próbce muszą znajdować się żywe bakterie.
- Bakterie te muszą posiadać zdolność wzrostu na stosowanych podłożach i w warunkach hodowlanych wykorzystywanych przez laboratorium.
Warto również pamiętać, że rutynowy posiew moczu wykonywany jest przede wszystkim w kierunku bakterii tlenowych i względnie beztlenowych, które najczęściej odpowiadają za zakażenia układu moczowego u zwierząt, takich jak:
- Escherichia coli,
- Proteus mirabilis,
- Enterococcus faecalis,
- Staphylococcus pseudintermedius,
- Klebsiella spp.
Brak wzrostu bakterii w posiewie nie zawsze oznacza więc brak drobnoustrojów w badanej próbce.
Zdjęcie 1. Badanie osadu moczu (ocena mikroskopowa)
Zdjęcie 2. Badanie bakteriologiczne moczu (hodowla)
Czy oba badania wykonano z tej samej próbki?
Jest to kolejne pytanie, jakie należy sobie zadać podczas interpretacji rozbieżnych wyników.
Porównywanie wyników ma sens wyłącznie wtedy, gdy badanie ogólne moczu i posiew wykonano z tej samej próbki. Nie zaleca się zestawiania wyników uzyskanych z różnych próbek moczu, nawet jeśli zostały pobrane tego samego dnia. Skład moczu może zmieniać się w ciągu kilku godzin, a liczba bakterii, leukocytów i innych elementów osadu może ulegać znacznym wahaniom.
Na wynik może wpływać również pora pobrania próbki. W moczu porannym, który przez dłuższy czas zalegał w pęcherzu, stężenie bakterii oraz elementów komórkowych może być większe niż w próbce pobranej po częstym oddawaniu moczu w ciągu dnia. Z tego względu wyniki uzyskane z różnych próbek nie zawsze są bezpośrednio porównywalne.
Należy także pamiętać, że niektóre drobnoustroje, zwłaszcza Escherichia coli oraz Enterococcus spp., mogą tworzyć biofilm na powierzchni błony śluzowej dróg moczowych. Bakterie znajdujące się w biofilmie są słabiej reprezentowane w świetle dróg moczowych i mogą nie zostać wykryte w danej próbce moczu. W kolejnych dniach część komórek może jednak uwalniać się z biofilmu do postaci planktonicznej, co skutkuje zwiększeniem liczby bakterii w próbce i dodatnim wynikiem posiewu. Zjawisko to może prowadzić do różnic w wynikach badań wykonywanych nawet w krótkich odstępach czasu.
Czy pacjent był w trakcie antybiotykoterapii?
Jest to prawdopodobnie najczęstsza przyczyna rozbieżności pomiędzy obecnością bakterii w osadzie moczu a ujemnym wynikiem posiewu.
Antybiotyk może doprowadzić do obumarcia bakterii lub zahamować ich wzrost. W mikroskopie nadal mogą być widoczne bakterie, jednak drobnoustroje nie są już zdolne do wzrostu na podłożach hodowlanych.
Czy obserwowane struktury były rzeczywiście bakteriami?
Nawet doświadczeni diagności laboratoryjni mogą czasami napotkać trudności w interpretacji osadu moczu.
Niektóre artefakty mogą przypominać ziarniaki, a niekiedy nawet układać się w struktury przypominające dwoinki. Dodatkowo zjawisko ruchów Browna może sprawiać wrażenie aktywnego ruchu bakterii.
Do najczęstszych artefaktów należą:
- kryształy bezpostaciowe,
- drobne kryształy fosforanowe,
- krople lipidowe,
- ziarnistości białkowe.
W takich sytuacjach w osadzie mogą zostać opisane bakterie, podczas gdy wynik posiewu pozostaje ujemny.
Czy przyczyną mogą być nietypowe drobnoustroje?
Choć zdarzają się stosunkowo bardzo rzadko, nietypowe drobnoustroje mogą stanowić przyczynę rozbieżności pomiędzy badaniem ogólnym moczu a posiewem.
Przykładem mogą być zakażenia wywołane przez bakterie beztlenowe, takie jak:
- Actinotignum spp.,
- Clostridium perfringens.
Drobnoustroje te nie będą rosły podczas standardowego posiewu wykonywanego wyłącznie w kierunku bakterii tlenowych.
Czy każdy dodatni posiew oznacza zakażenie?
Interpretując wynik posiewu moczu, należy pamiętać, że obecność bakterii nie zawsze oznacza zakażenie wymagające leczenia.
U niektórych pacjentów można stwierdzić tzw. bezobjawową bakteriurię, czyli obecność bakterii w moczu bez objawów klinicznych oraz bez wyraźnych cech stanu zapalnego w badaniu ogólnym moczu. W takich przypadkach dodatni wynik posiewu nie musi oznaczać konieczności wdrożenia antybiotykoterapii. Wyjątek mogą stanowić niektóre grupy pacjentów, między innymi zwierzęta z hiperadrenokortycyzmem (zespołem Cushinga), u których zakażenie pęcherza moczowego może przebiegać przy słabo nasilonych lub nieobecnych zmianach zapalnych w badaniu ogólnym moczu.
Ponadto nie wszystkie drobnoustroje izolowane z moczu charakteryzują się takim samym potencjałem chorobotwórczym. Niektóre bakterie mogą stanowić jedynie zanieczyszczenie próbki lub przejściową kolonizację dróg moczowych bez wywoływania zakażenia. Dotyczy to zwłaszcza mikroorganizmów, które nie należą do typowych patogenów układu moczowego (np. koagulazo-ujemne gronkowce, Micrococcus spp., Bacillus spp. Corynebacterium spp. inne niż C. urealyticum, Streptococcus viridans group). W takich sytuacjach warto rozważyć ponowne pobranie materiału i wykonanie kolejnego badania bakteriologicznego w celu potwierdzenia wyniku.
Bardzo istotnym elementem interpretacji posiewu jest również liczba wyhodowanych bakterii (CFU/ml), która zawsze powinna być oceniana w odniesieniu do metody pobrania próbki. Przykładowo wzrost na poziomie 10³ CFU/ml w moczu pobranym podczas swobodnej mikcji lub za pomocą cewnika nie musi świadczyć o zakażeniu układu moczowego i może wynikać z kontaminacji materiału podczas pobrania.
Dlatego decyzja o rozpoznaniu zakażenia i wdrożeniu leczenia powinna zawsze uwzględniać:
- objawy kliniczne pacjenta,
- wynik badania ogólnego moczu,
- gatunek wyizolowanego drobnoustroju,
- sposób pobrania próbki,
- liczbę wyhodowanych bakterii (CFU/ml),
- czas, jaki upłynął od pobrania materiału do wykonania badania.
Czy bakterie mogły utracić zdolność wzrostu na podłożach hodowlanych?
To problem bardzo rzadki, ale opisany w literaturze.
Niektóre bakterie pod wpływem niekorzystnych warunków środowiskowych lub działania antybiotyków mogą przechodzić w stan VBNC (Viable But Non-Culturable). Są one nadal żywe, wykazują aktywność metaboliczną, jednak tracą zdolność wzrostu na standardowych podłożach hodowlanych.
Innym zjawiskiem jest występowanie bakterii w postaci SCV (Small Colony Variants). Takie szczepy rosną znacznie wolniej, a ich kolonie różnią się wielkością i morfologią od typowych szczepów. W niektórych przypadkach mogą zostać przeoczone lub wymagać wydłużonej inkubacji.
Należy jednak podkreślić, że zarówno formy SCV, jak i bakterie znajdujące się w stanie VBNC stanowią prawdopodobnie rzadką przyczynę rozbieżności pomiędzy badaniem ogólnym moczu a posiewem.
Zdjęcie 3. Staphylococcus pseudintermedius wariant SCV
Jak interpretować obecność nielicznych bakterii w osadzie moczu?
To jedno z najczęściej zadawanych pytań podczas interpretacji wyników.
Obecność nielicznych bakterii w osadzie moczu nie oznacza automatycznie zakażenia układu moczowego ani konieczności uzyskania dodatniego wyniku posiewu.
Przyczyn takiego obrazu może być kilka:
- obserwowane struktury są artefaktami,
- liczba bakterii jest zbyt mała, aby uzyskać wzrost hodowlany,
- w próbce znajdują się nieliczne martwe bakterie.
- sposób pobrania próbki,
Warto pamiętać, że podczas badania ogólnego moczu analizator ocenia znacznie większą objętość próbki niż ta wykorzystywana do posiewu. Dodatkowo posiew moczu pozwala na wykrycie bakterii obecnych zwykle w liczbie ≥10² CFU/ml, natomiast niższe liczby bakterii często nie mają znaczenia klinicznego. W przypadku rzeczywistego zakażenia układu moczowego liczebność bakterii jest zazwyczaj znacznie wyższa i często przekracza 10⁵-10⁶ CFU/ml.
Czy dodatni posiew jest możliwy przy braku bakterii w osadzie moczu?
W praktyce diagnostycznej możliwa jest również sytuacja odwrotna, w której w osadzie moczu nie obserwuje się bakterii, natomiast posiew daje wynik dodatni. Brak widocznych bakterii w preparacie mikroskopowym nie wyklucza obecności zakażenia.
Obecność licznych elementów morfotycznych, takich jak erytrocyty, leukocyty, komórki nabłonkowe czy kryształy bezpostaciowe, może utrudniać identyfikację pojedynczych bakterii podczas oceny osadu. W przypadku ich bardzo dużej liczby elementy te mogą częściowo lub całkowicie przesłaniać pole widzenia, utrudniając wykrycie nielicznych bakterii obecnych w próbce. Dlatego dodatni wynik hodowli może wystąpić pomimo braku bakterii obserwowanych w osadzie. Z tego względu wyniki badania ogólnego moczu i posiewu należy interpretować łącznie, pamiętając, że posiew pozostaje metodą referencyjną do potwierdzania bakteriurii.
Podsumowanie
Rozbieżności pomiędzy badaniem ogólnym moczu a wynikiem posiewu są naturalną konsekwencją faktu, że oba badania oceniają różne aspekty tej samej próbki. Nie zawsze świadczą o błędzie diagnostycznym, lecz często wynikają z ograniczeń metod laboratoryjnych, specyfiki zakażenia lub historii leczenia pacjenta.
Interpretując wynik należy zawsze uwzględnić:
- sposób pobrania materiału,
- jakość próbki,
- informacje kliniczne,
- wynik badania ogólnego moczu,
- historię antybiotykoterapii,
- charakter wyizolowanego drobnoustroju.
W praktyce klinicznej ani badanie ogólne moczu, ani posiew nie powinny być interpretowane w oderwaniu od siebie. Dodatni posiew bez zmian zapalnych w moczu nie zawsze oznacza zakażenie wymagające leczenia, podobnie jak obecność bakterii w osadzie nie zawsze musi skutkować uzyskaniem wzrostu w badaniu hodowlanym. Dopiero połączenie objawów klinicznych, wyniku badania ogólnego moczu oraz wyniku posiewu pozwala na najbardziej wiarygodną ocenę pacjenta i podjęcie właściwej decyzji terapeutycznej.
Warto również pamiętać, że według danych literaturowych rozbieżności pomiędzy oceną niebarwionego osadu moczu a wynikiem posiewu mogą dotyczyć istotnego odsetka próbek (nawet do kilkunastu procent). Jednocześnie wykazano, że zastosowanie cytologii preparatów barwionych pozwala uzyskać lepszą zgodność z wynikami badań bakteriologicznych. Dzięki temu cytologia może stanowić wartościowe uzupełnienie klasycznej oceny osadu moczu, szczególnie w przypadkach budzących wątpliwości diagnostyczne.
Autor: mgr Anna Bogucka
Bibliografia:
- Urinary Cytology: Potential Role in Canine Urinary Tract Infections by Ilaria Lippi, Verena Habermaass, Eleonora Gori, Valentina Virginia Ebani, Alessio Pierini and Veronica Marchetti
- Comparison of wet-mount, Wright-Giemsa and Gram-stained urine sediment for predicting bacteriuria in dogs and cats Elizabeth O’Neil, Barbara Horney, Shelley Burton, P. Jeffrey Lewis, Allan MacKenzie, Henrik Stryh
- Weese JS, Blondeau JM, Boothe D, et al. International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID) guidelines for the diagnosis and management of bacterial urinary tract infections in dogs and cats. Vet J. 2019;247:8-25.
- Jakie elementy badania ogólnego moczu warto uwzględnić podczas interpretacji posiewu?
- Co właściwie porównujemy? Różnice pomiędzy badaniem ogólnym moczu a posiewem.
- Czy oba badania wykonano z tej samej próbki?
- Czy pacjent był w trakcie antybiotykoterapii?
- Czy obserwowane struktury były rzeczywiście bakteriami?
- Czy przyczyną mogą być nietypowe drobnoustroje?
- Czy każdy dodatni posiew oznacza zakażenie?
- Czy bakterie mogły utracić zdolność wzrostu na podłożach hodowlanych?
- Jak interpretować obecność nielicznych bakterii w osadzie moczu?
- Czy dodatni posiew jest możliwy przy braku bakterii w osadzie moczu?
- Podsumowanie
